Для того чтобы лучше понять место современных санаториев в медицине и перспективы их развития, целесообразно обратиться к истории их возникновения и определению самого понятия «санаторий». Учреждения данного типа начали появляться во второй половине 19 века для лечения пациентов с туберкулезом. Это было до эры появления антибиотиков, когда туберкулез считался заболеванием с неблагоприятным исходом и не существовало эффективных методов его лечения. Предполагалось, что режим отдыха, хороший воздух и интенсивное питание позволят иммунной системе лучше противостоять легочному туберкулезу.
В США первый санаторий был открыт в 1995 г. К 1920 году в районе города Туксон (Аризона) функционировали санатории на 7000 пациентов больных туберкулезом. В Америке эти заведения начали называть «sanatorium» (санаториум) от латинского «сано» - «лечу, исцеляю», чтобы указать на специфический характер этих заведений, занимающихся лечением, и дистанцировать от хорошо известных к этому времени «health resorts» («курортов»), предлагавших преимущественно отдых. Много туберкулезных санаториев было открыто в Швейцарии. Врачи предполагали, что чистый, холодный горный воздух – наилучшее лечение для легочных болезней. В Финляндии было построено несколько туберкулезных санаториев в изолированных лесных областях в начале 20 века.
После открытия в 1943 году стрептомицина санатории начали закрываться или перепрофилироваться в обычные госпитали. К 1950 году подавляющее большинство санаториев прекратили свое существование. Санатории за рубежом сохранились как учреждения для лечения пациентов с ментальными расстройствами и с ограниченными возможностями. Интересно, что в 2001 г министерство здравоохранения Японии предложило изменить название «лепрозорий» на «санаторий», чтобы уменьшить стигматизацию пациентов данных лечебных заведений.
В России вскоре после Октябрьской революции 21 декабря 1920 года В.И.Ленин подписал декрет СНК «Об использовании Крыма для лечения трудящихся», в котором говорилось: «…Прекрасные дачи и особняки, которыми пользовались раньше помещики и капиталисты: дворцы бывших царей и великих князей должны быть использованы под санатории и здравницы рабочих и крестьян». На основании этого декрета открылся первый крестьянский санаторий в Левадийском дворце. На его открытии 28 июня 1925 года Нарком здравоохранения СССР Н.А.Семашко сказал: "Товарищи, мы собрались сюда на торжественное открытие крупнейшего крестьянского санатория в царских дворцах. Где, когда в мировой истории, в какой стране бывал такой факт, чтобы во дворцы царей приезжали крестьяне для того, чтобы поправить свое расшатанное здоровье? Нигде, никогда, ни в одной стране мира".
Становится понятным, что уникальность санаторно-курортной системы Советского Союза была заложена еще на заре его зарождения. И эта уникальность на протяжении всей советской истории не подвергались сомнению и не пересматривались на протяжении десятилетий, несмотря на развитие современной медицинской науки, экономический расчет и просто здравый смысл. В определенном смысле санатории были частью коммунистической идеологии, а она, естественно, была единственно верной и не подлежащей никакой критике. Весь мир отошел от концепции «санатория» в 50-х годах 20 века, но мы упорно продолжали свою линию. Никогда и ни в одной стране мира не было в итоге открыто столько санаториев, как в Советском Союзе - около 10 000. Достижение ли это или неспособность системы адаптироваться под изменяющиеся потребности рынка и медицинской науки? Некоторые сейчас представляют значительное уменьшение санаторно-курортного фонда после развала Советского Союза как катастрофу и разрушение великого наследия. А может все-таки победил здравый смысл, освобожденный от идеологических догм?
В советские времена для большинства трудящихся путевка в санаторий была не медицинской необходимостью, а наградой за хорошую работу по линии администрации или профсоюза и единственной возможностью более или менее хорошо отдохнуть. Путевку в санаторий на лечение выдавал не врач по медицинским показаниям, а профорг по производственным показателям. Не абсурд ли с точки зрения медицины и просто здравого смысла? Да и подчинялись санатории не Минздраву напрямую, а профсоюзам. Основой этому служило постановление Совета министров СССР «О передаче профсоюзам хозрасчетных санаториев, курортных поликлиник и домов отдыха» (1960 г.).
Фактически санаторно-курортная система была монополистом предоставления относительно комфортного отдыха для широких слоев населения. И, что греха таить, значительная часть постояльцев санаториев решала задачи весьма далекие от здорового образа жизни или реабилитационных программ. В обыденном сознании санатории стали чем-то вроде гостиниц с хорошим питанием и каким-то минимальным набором медицинских и оздоровительных услуг. А какая альтернатива была у работников в плане отдыха, если человек хотел отдохнуть или оздоровиться на Черном море или на Кавказских минеральных водах? Гостиницу снять было совершенно невозможно, жить приходилось «дикарем», да еще надо было очень сильно подумать, где найти еду…
Без сомнения были и узкоспециализированные санаторные учреждения, предоставляющие высококвалифицированную помощь отдельным категориям больных легочного, неврологического, кардиологического или гастроэнтерологического профиля. Примером такого санатория может служить Сакский специализированный спинальный санаторий имени академика Бурденко Н.Н. По своему оснащению и врачебной квалификации такие санатории гораздо больше соответствовали уровню реабилитационных центров или даже больниц. Но большинство санаторных учреждений не имели четкой специализации, имея так называемый общий профиль, или же утверждали, что занимаются практически всеми областями медицины.
В наши дни большинство санаториев также не имеют четкой специализации. На официальном сайте одного из подмосковных санаториев на 190 коек указан следующий перечень направлений его деятельности:
- Болезни органов пищеварения
- Болезни органов дыхания
- Болезни эндокринной системы, расстройства питания ,нарушения обмена веществ и иммунитета
- Болезни нервной системы и органов чувств
- Болезни уха, горла, носа
- Болезни кожи и подкожной клетчатки
- Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.
Проблема заключается не только в разнообразии патологии, которую сложно охватить врачу, но еще и в том, что он сталкивается с определенными болезнями весьма редко, если в санатории не концентрируются пациенты с данной патологией. Будет ли врач обеспечивать высококвалифицированную помощь на современном уровне при реабилитации всего 5 пациентов в год после перенесенного инфаркта миокарда?
Еще один важный аспект - это оснащенность санаторно-курортных учреждений. Если 50 лет назад в отделении функциональной диагностики был электрокардиограф, пневмотахограф и реограф, то сейчас отделение располагает оборудованием на миллионы рублей. А если говорить об оснащении санатория современным оборудованием для нейрореабилитации, то счет уже может идти на десятки миллионов. Возникает вопрос, можно ли обеспечить оснащение санатория на 190 коек современным диагностическим и лечебным оборудованием по восьми направлениям? Это какая будет «энерговооруженность» в пересчете на одного человека? Никаким повышением стоимости путевки компенсировать это не возможно. Да и стоит ли покупать какой-нибудь физиотерапевтический или реабилитационный прибор за несколько миллионов рублей, если им воспользуется 50-60 человек в год?
Единственным возможным выходом на современном уровне развития медицины является узкая специализация санатория по одному-двум, максимум трем направлениям. Конечно, проще всего обеспечить специализацию в соответствии с наличием каких-то уникальных природных факторов (климатическая зона, грязи, минеральные или родоновые источники). Санаториям общего профиля надо решить для себя нелегкую задачу выбора каких-то направлений специализации с учетом множества факторов (потребности рынка, наличие страхового покрытия, коечный фонд, обеспеченность кадрами и оборудованием, маркетинговые возможности и т.д.).
В маркетинговом смысле «общий профиль» также весьма невыигрышен. Современный потребитель хочет четко знать, что в какие сроки и за какие деньги он получит в плане улучшения своего здоровья. Если же объяснять человеку, что санаторий занимается всем понемногу и улучшит тоже все и понемногу, то это не вызовет доверия. Если вы перенесли инфаркт, где предпочтете проводить кардиореабилитацию: в санатории общего профиля или в специализированном кардиологическом санатории, обеспечивающем проведение кардиореабилитации на мировом уровне?
Таким образом, в настоящее время человек хочет решить имеющуюся у него проблему со здоровьем в условиях специализированного учреждения, будь то больница или санаторий. Если у человека стоит задачи отдыха и общего оздоровления, то у него в настоящее время имеется гораздо больше возможностей, чем в советские времена. Мы приведем еще несколько фактов, тогда станет более понятно, что существенное сокращение числа санаториев с советских времен – это не чей-то злой умысел, а естественный процесс адаптации под потребности современного общества.
Мы уже говорили, что санатории рассматривались как некая практически безальтернативная возможность отдыха для масс трудящихся. В стране катастрофически не хватало хороших гостиниц. В 1990 г. гостиницы реализовали 88 млн. человеко-ночевок. Казалось бы огромная цифра. Но с учетом того, что в 1990 г в СССР проживало 288 млн. человек, то на каждого ее жителя приходилось всего 0.3 ночевки в гостинице в год. Таким образом, каждый житель страны мог бы провести в гостинице 10 дней один раз в 30 лет. К тому же крайне неразвиты были сервисные услуги питания и досуга. Ситуация с гостиничным бизнесом за последние 20 лет кардинально изменилась. Отмечается резкий рост количества достаточно комфортабельных гоcтиниц, улучшается сервис и система питания в курортных зонах.
Теперь давайте порассуждаем. Согласится ли сейчас современный относительно здоровый человек поехать в санаторий с его медицинским режимом, не очень разнообразным меню и ограниченностью досуговых мероприятий? Ведь, альтернативой могут служить хорошие гостиницы, СПА-отели, да и просто аренда жилья в курортных зонах с развитым сервисом и досугом. Причем конкурировать приходится и с зарубежными курортами. Если во времена Советского Союза и «железного занавеса» за рубежом отдыхали единицы, то только в 2013 году по данным Росстата на отдых за рубеж выехало 18 миллионов россиян. Если предположить, что средний санаторий обслуживал около 5000 пациентов в год, то для того, чтобы обеспечить отдых этих 18 млн. человек нужна была бы круглогодичная работа 3600 санаториев.
Не удивительно, что большинство из 10000 бывших советских санаториев остались не у дел. Некоторые смогли перестроиться и предложить рынку востребованные медицинские услуги. Но большинство закрылись или перепрофилировались в гостиницы или дома отдыха. Сейчас на постсоветском пространстве осталось немногим более 2000 санаториев. Фактически произошел тот же процесс, который происходил с зарубежными санаториями в 50-х годах прошлого века при изменении парадигмы их существования.
Примером успешной адаптации к новым условиям могут служить и санатории бывших социалистических стран. Например, один из крупнейших курортных центров в Польше Health Resort Ustron (1500 коек) предлагает высокопрофессиональную помощь по следующим направлениям:
- кардиореабилитация
- двигательная реабилитация
- онкологическая реабилитация
- неврологическая реабилитация
- Медицинская SPA программа
P.S. Зарисовка из личного опыта. Последние 15 лет как-то не приходилось самому ездить отдыхать в отечественные санатории по путевке. Но на майские праздники 2015 года сделал исключение и поехал с семьей в один из недавно полностью обновленных санаториев, который соответствует уровню 4*. Так сказать, оказался по другую сторону баррикад, вместе с пациентами. Случилось несколько инсайтов. Если кто-то не знает, инсайт (от англ. insight) — внезапное и невыводимое из прошлого опыта понимание существенных отношений и структуры ситуации в целом, посредством которого достигается осмысленное решение проблемы.
1. Чем более комфортным становится санаторий, тем дальше он отдаляется от решения медицинских проблем. Почему? Конечно, пациенту, помимо качественного лечения, важно комфортно разместиться, хорошо покушать, иметь приличный сервис. Но нужны ли пациенту с более или менее серьезной медицинской проблемой несколько теннисных кортов, ресторан (помимо столовой), диско-бар, боулинг, СПА-салон, активная экскурсионная программа? Все это в большей степени предназначено для относительно здоровых или даже вполне здоровых лиц, которые просто хотят отдохнуть. Соответственно, чем больше в санатории дополнительных немедицинских услуг, тем больше в него стараются поехать здоровые люди, которым медицинские процедуры практически и не нужны (ну, может быть за исключением массажа и ванн). Спрос среди пациентов санатория на медицинские услуги падает, а это отрицательно сказывается на квалификации врачей в реализации серьезных программ лечения и реабилитации.
Таким образом, происходит «дрейф» «обновленных» и «улучшенных» санаториев в сторону СПА-отелей и курортов, где медицина может и присутствует, но ей отводится вторая роль. Итак, санаториям не следует чрезмерно развивать досуговую составляющую, так как это отрицательно сказывается на их медицинском потенциале.
3. По роду своей деятельности мне приходится лечить пациентов с метаболическим синдромом, синдромом ожирения/гиповентиляции (Пиквикским синдромом), синдромом обструктивного апноэ сна. Данные заболевания резко увеличивают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, значительно ухудшают качество жизни. Таких пациентов можно распознать при первом взгляде за несколько метров. В основе всех этих болезней лежит выраженное ожирение 2-4 степени. Так вот, я ежедневно наблюдал, как эти пациенты три раза в день набирали несколько полных тарелок пищи на «шведском столе» и все это съедали без всякой меры. И как вы думаете, что перевесит: оздоровление с помощью ванн и массажей или ухудшение состояния на фоне обжорства с мыслью о том, что «за все уплочено». Итак, чрезмерное питание в санатории (особенно шведский стол без всяких ограничений) – приносит больше вреда, чем пользы у ряда пациентов.
3. Еще более укрепился в мысли, что санаторию «Барвиха» необходимо двигаться не в сторону комфортного отеля с расплывчатыми медицинскими задачами, а в сторону реабилитационного центра с четкой специализацией. В любом случае мы не обгоним по комфорту более современные СПА-отели. А, вот, потерять медицину можем…
,
